Baños de clorhexidina vs. KPC*

A la luz de nueva evidencia científica revisamos nuestro boletín de diciembre 2013 dedicado a la Prevención y Control de Infecciones causadas por Enterobacterias Productoras de Carbapenemasas (EPC). La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid acababa de publicar su plan al respecto, del que resumíamos las principales medidas referentes a Desinfección y Antisepsia.

• Tras detectar algún caso de infección por EPC, el enfermo debía ser bañado diariamente con clorhexidina (CHG) jabonosa, y en el caso de pacientes más susceptibles (intensivos y/o trasplantados hemopoyéticos), debían recibir higiene diaria con paños pre-impregnados con CHG, sin aclarado.
• En caso de brote por EPC, los enfermos pasan a higiene diaria con CHG jabonosa con doble enjabonado, o mediante paños pre-impregnados con CHG, sin aclarado.

Pero varios de nuestros lectores y colaboradores alzaron una objeción: si estamos hablando de enterobacterias y, por tanto, el foco de contaminación no es cutáneo, sino intestinal, ¿Cómo podemos obtener una descolonización con un tratamiento tópico? Y más tratándose de bacterias Gram Negativas, menos susceptibles a la acción de las biguanidas. De hecho, esta medida ya aparecía en la guía del CDC del 2012. Y hace tan solo unos días, el CDC acaba de incluir los baños con CHG como marcador de calidad en su nuevo checklist de Seguridad del Paciente, para prevenir la transmisión de multi-resistentes.

También iban en esa línea los resultados preliminares presentados en la reunión anual IDWeek por un grupo de Chicago, sobre la efectividad de rutinas de higiene diaria con clorhexidina en la reducción de la carga cutánea de Klebsiella pneumoniae Productora de Carbapenemasas (KPC), entre pacientes de larga estancia en hospitales de agudos. Finalmente, ese grupo publicó hace unos meses tales resultados en el ICHE, en un número especialmente dedicado a las EPC y otras bacterias multi-resistentes. Os reproducimos a continuación las principales conclusiones del mismo:

En el siguiente gráfico se muestran los porcentajes de cultivos positivos para KPC y concentraciones de CHG, según áreas cutáneas:

• La higiene diaria con CHG, mediante toallitas pre-impregnadas y sin aclarado, redujo las tasas de colonización cutánea por KPC en el conjunto de pacientes.
• A pesar del tratamiento, seguía siendo probable encontrar KPC en la piel de los pacientes, pero dicha probabilidad disminuía después del baño con CHG.
• La eficacia del tratamiento depende del área corporal (mayor contaminación por KPC en ingles y axilas) y de su probabilidad de re-contaminación:
  • En caso de diarrea, mayor contaminación inguinal por KPC.
  • En caso de traqueostomía, mayor contaminación por KPC en el cuello.
• La meticulosidad de la higiene parece fundamental: la probabilidad de contaminación cutánea es menor cuanto mayor es la concentración de CHG sobre la piel, especialmente a partir de un mínimo de 128 μg/mL.

Por lo tanto, aunque no podamos hablar de una descolonización cutánea en sentido estricto porque sólo se produce una reducción temporal de la carga bacteriana, sí se pueden mantener tasas bajas de contaminación cutánea mientras que la piel contenga suficiente CHG. Y eso se consigue con dos medidas simultáneas:

1. Higiene diaria con CHG…
2. … y realizada mediante toallitas, sin aclarado, para garantizar altos niveles de CHG en la piel.

“El uso de paños de poliéster con CHG al 2% tuvo por resultado concentraciones considerablemente más altas en la piel, sin rincones desprovistos de cobertura antiséptica. La descolonización efectiva de la piel, previa a la admisión hospitalaria, puede jugar un importante papel en reducir el riesgo de IHQ.”

Preoperative Shower Revisited: Can High Topical Antiseptic Levels Be Achieved on the Skin Surface Before Surgical Admission? J Am Coll Surg 2008;207(2):233–239

Todas las guías de actuación contra EPCs y los estudios recientes al respecto en EE.UU y en Europa hacen énfasis en la gran importancia que tiene reducir sus reservorios ambientales mediante una estricta limpieza y desinfección del entorno del paciente. ¿Y qué elemento ambiental puede ser más importante que la propia piel del paciente? Esta actúa como reservorio y, al mismo tiempo, como vector de transmisión directa con otros elementos ambientales, otras áreas corporales y, a través de las manos del personal sanitario, con todo el resto de la instalación sanitaria y sus ocupantes.

Quizás, en el caso de las enterobacterias, no podamos obtener una auténtica descolonización permanente de la piel del paciente, debido a una re-contaminación regular de esta. Pero, mediante una higiene antiséptica diaria y concienzuda, sí es posible una reducción sostenida de su carga bacteriana. Y ese ha sido siempre también el caso de las superficies de contacto y, aún más importante, de las manos del personal sanitario.