Claves para la selección de desinfectantes de superficies y equipos

Rutala & Weber, dos autores norteamericanos bien conocidos por su extensa bibliografía en Control de Infecciones, han publicado recientemente un nuevo trabajo que creemos fundamental: “Selection of the ideal disinfectant”, Infect. Control Hosp. Epidemiol. 2014 Jul;35 (7): 855-65. El objetivo del mismo es ayudar al usuario en la elección del desinfectante hospitalario más adecuado para las superficies ambientales y para el equipamiento médico no invasivo, algo que nunca se había hecho hasta ahora en la literatura científica.

Dadas las diferencias regulatorias entre EEUU y Europa, no es posible aplicar al pie de la letra las recomendaciones de Rutala & Weber, pero hemos sintetizado los conceptos más básicos, perfectamente exportables, poniendo de relieve las diferencias en Europa y obviando algunas especificidades en EEUU.

1. Reivindicaciones de eficacia
2. Tiempos de acción y tiempos de contacto húmedo
3. Seguridad
4. Facilidad de uso
5. Otros factores

Es fundamental conocer cuáles son los principales microorganismos causantes de infecciones y brotes hospitalarios en nuestro entorno. Sería interesante que la eficacia de nuestro desinfectante esté ensayada directamente para tales microorganismos concretos, o para los más próximos posibles, pero ello no siempre será viable ya que las posibilidades son excesivas.

De hecho, en Europa (más que en EEUU), para los ensayos de eficacia según EN 14885 (Aplicación de Normas Europeas para los antisépticos y desinfectantes químicos en el sector sanitario) se usan microorganismos subrogados que actúan como “representantes” de los demás y que, para la desinfección de superficies, son habitualmente:

• Staphylococcus aureus: bacterias Gram Positivas aerobias.
• Enterococcus hirae: bacterias Gram Positivas anaerobias facultativas.
• Pseudomonas aeruginosa: bacterias Gram Negativas aerobias.
• Escherichia coli: bacterias Gram Negativas anaerobias facultativas.
• Candida albicans: levaduras.
• Aspergillus spp.: mohos.

Se considera en general que un producto eficaz contra estos microorganismos lo será para todos los demás de su clase.

No es necesario el ensayo para patógenos resistentes a antibióticos, ya que estas resistencias no son extensibles a los desinfectantes. Pero sí hay patógenos hospitalarios de especial resistencia a los desinfectantes que, de ser un problema en una instalación concreta, necesitarán medidas especiales:

• Bacterias esporulantes (ej. Clostridium difficile), que requerirán el uso de desinfectantes esporicidas
• Virus sin cubierta (ej. Norovirus o Adenovirus), que requerirán desinfectantes de espectro virucida especialmente amplio.

 Rutala & Weber hacen mención a algunos de los problemas comunes en las reivindicaciones de eficacia, como: tiempos de contactos no realistas, listas irrelevantes de microrganismos citados en el etiquetado, y otras condiciones de ensayo alejadas de la realidad.

Asimismo, señalan que la jerarquía de susceptibilidad a los desinfectantes desarrollada por Spaulding, aunque de uso aún común, es ya obsoleta, y que cada familia de desinfectantes tiene un comportamiento característico frente a cada clase de microorganismos.

Cada desinfectante requiere un plazo de tiempo de contacto con el microorganismo para conseguir su total desinfección: kill time o tiempo de acción. Ese tiempo de acción debe ser inferior al tiempo de secado del producto.

Así pues, un tiempo de acción de 10 minutos es inútil en la mayoría de situaciones, en las que el desinfectante se seca sobre la superficie en menos de dos minutos. Es obvia la importancia que tiene que ese tiempo de acción, específico para cada tipo de microorganismo, esté claramente expresado en su etiquetado y Fichas Técnicas, y que los usuarios lo respeten escrupulosamente.

El tiempo de “contacto húmedo” del desinfectante - que debe ser siempre mayor que el tiempo de acción - es una variable muy importante que depende a su vez de otras variables como:

•  La amplitud de la superficie tratada.
•  La formulación del producto (en las soluciones acuosas, la inclusión de surfactantes alarga el tiempo de secado, mientras que la de alcoholes lo acorta).
•  La cantidad de producto cargado en la toallita (que afecta proporcionalmente al tiempo de secado y a la cantidad total de ingredientes activos aplicados sobre la superficie).
• Algunos métodos de desinfección reivindican un efecto remanente sobre las superficies pero, de existir éste, no es fácilmente evaluable ni demostrable y, en todo caso, puede tener limitaciones de coste y perdurabilidad real.

Los autores remarcan que ninguna variable es tan importante como la rigurosa desinfección de todas las superficies de contacto habitual con las manos. La razón es que las superficies y objetos que entran en contacto con las manos, actúan como vector principal de contaminación cruzada, pero son rara vez bien desinfectados en los procedimientos de higiene terminal.

Más allá de la actividad antimicrobiana y el tiempo de contacto del desinfectante, es también esencial su seguridad. Ésta dependerá de:

• No Tóxicos: Debe escogerse el producto con la menor toxicidad posible para los usuarios, pacientes y visitantes. Para ello es imprescindible leer con atención los datos recogidos en la Ficha de Seguridad (tanto para la forma concentrada como para la solución diluida).
• No Inflamables: También en la Ficha de Seguridad se puede consultar la clasificación de inflamabilidad del producto y se recomienda decantarse por la más baja.
• EPIs (Equipos de Protección Individual): La etiqueta del desinfectante debe informar sobre los EPIs requeridos para su uso, siendo mejor el que precise menos EPI (aunque siempre es recomendable el uso de guantes para evitar sobreexposiciones).
• Compatibilidad: Deben escogerse aquellos productos que demuestren la máxima compatibilidad química con la mayoría de materiales presentes en el entorno hospitalario.

Cuanto más simple y agradable es el uso de un desinfectante, mayor es la probabilidad de que se aplique correcta y rigurosamente sobre todas las superficies de contacto.

Algunos factores a tener en cuenta:

• Olor del producto.
• Estabilidad (en forma concentrada y/o dilución de trabajo).
• Solubilidad.
• Simplicidad de uso.
• Buenas propiedades limpiadoras (lo que evita recurrir a productos adicionales)
• Formato: Idealmente un desinfectante debería estar disponible en formatos diferentes (toallitas, sprays, etc.).
  • En el caso de las toallitas, éstas deben estar suficientemente cargadas de líquido como para mantener húmeda la superficie tratada durante al menos 1-2 minutos, el tiempo de evaporación esperable para una solución acuosa.
  • Asimismo, el tamaño de la toallita debe ser proporcional al de la superficie a tratar: si es demasiado pequeña no aporta suficiente desinfectante (a no ser que se emplee más de una) y, si es demasiado grande, desperdiciamos producto (y es fácil caer en la tentación de reutilizarla en otra superficie, con el riesgo de contaminación cruzada).
  • El material en que se fabrican las toallitas también es relevante: las fibras naturales, como las de algodón o celulosa, adsorben los biocidas catiónicos (en un 30% o más), con la consiguiente pérdida de ingredientes y eficacia. En cambio, tejidos sin tejer basados en poliéster, polipropileno o nylon, tienen mejor comportamiento al respecto, siempre y cuando mantengan suficiente absorción de líquido y capacidad de limpieza mecánica.
• Limpieza y desinfección: La limpieza previa a la desinfección es imprescindible, ya que la presencia de materia orgánica inhibe químicamente la plena eficacia del desinfectante. Separar ambos procedimientos es engorroso y poco práctico. Por tanto, es muy deseable que la formulación desinfectante incorpore tensoactivos (surfactantes) que permitan aunar limpieza y desinfección en un solo paso (siempre que el grado de suciedad no sea excesivo).
• Instrucciones de uso: Por último, quizás el factor más relevante en la facilidad de uso de un producto desinfectante recaiga en su documentación: etiqueta, Ficha Técnica y Ficha de Seguridad deben recoger toda la información de interés comentada hasta ahora, de forma simple y bien estructurada.

Una vez tenidos en cuenta todos los aspectos mencionados hasta aquí, debe prestarse atención a los siguientes factores también importantes:

• La formación y soporte técnico ofrecidos por el fabricante/proveedor: Un proveedor óptimo no debe limitarse al suministro del desinfectante, sino que debe ofrecer in situ el entrenamiento preciso para su uso, una formación continua (protocolos, recomendaciones de uso, consultoría) y un soporte técnico eficaz.
• Los costes totales: El coste real no es sólo el del producto desinfectante, sino que intervienen otros factores:
  1. Tiempo eficaz de uso: cuanto más rápido mate, menor será el tiempo de trabajo, sobre todo si limpia y desinfecta en un solo paso.
  2. Coste por uso: ¿qué cantidades de producto se necesitan para el trabajo (ej. número de toallitas)? ¿se requiere algún otro material?
  3. ¿Podemos cuantificar los ahorros imputables a la reducción de infecciones nosocomiales tras la implementación del producto?
• Posibilidades de estandarización: cuantas menos formulaciones diferentes se empleen menor será la confusión entre el personal, mayor el cumplimiento de las medidas de higiene y más simples y eficaces las acciones formativas. Sin embargo, no suele ser posible una unificación total, ya que la presencia de pacientes y áreas con requisitos especiales (contaminados con C. difficile o virus sin envoltura) suele hacer que se recurra al menos a dos formulaciones distintas:
  1. Una formulación no-oxidante, generalmente basada en amonios cuaternarios más otros biocidas.
  2. Una formulación oxidante/clorada, con capacidad esporicida y virucida total.

Aunque el desinfectante ideal no existe, Rutala & Weber señalan la importancia de realizar una selección cuidadosa y un uso apropiado del mismo.

Para guiar al consumidor en tal selección, recogen en una tabla las cinco consideraciones clave analizadas hasta ahora, junto con las preguntas pertinentes a cada una de ellas.

Los autores proponen que evaluemos los productos otorgando una puntuación de 1 (el peor) a 10 (el mejor) en cada apartado. La suma de las cinco puntuaciones obtenidas por cada producto nos dará un criterio objetivo para la selección de aquellos desinfectantes de uso habitual en el entorno inmediato del paciente.

(En la versión PDF del artículo, ver tabla al final del documento).

Traducido a partir de: Selection of the ideal disinfectant. Rutala WA, Weber DJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jul;35(7):855-65.

Aunque la selección de los desinfectantes no es el único componente para una desinfección eficaz: el otro componente esencial es la “práctica”. Entendemos por “práctica” la aplicación rigurosa del producto, de tal manera que entre en contacto con todas las superficies a tratar, así como la preparación adecuada del personal hospitalario responsable y el cumplimiento de las instrucciones de los fabricantes.

Creemos que Rutala & Weber han realizado un excelente trabajo de estandarización racional de una tarea tan compleja y polémica como la valoración y selección de desinfectantes y os animamos a que utilicéis la tabla, adaptándola a las especificidades de vuestros centros.

Quedamos a vuestra plena disposición para cuantas dudas os puedan surgir.

Notas del traductor:

1 Esta información debería estar claramente indicada, según Normas Europeas (EN) de eficacia estandarizadas, en la Ficha Técnica del producto.

2 Esta información debería estar claramente indicada según estándares europeos, en la Ficha de Seguridad del producto.

* "Las moléculas biocidas necesitan migrar hacia sus dianas celulares para inactivarlas; en el caso de desinfectantes aplicados en disolución (de forma opuesta a los agentes gaseosos), esto sólo ocurrirá mientras el producto permanezca húmedo. El secado tras la aplicación de un desinfectante con una bayeta tendrá lugar en mucho menos que los 60 min. de exposición de un test en suspensión, e incluso 1 min. puede considerarse una aproximación generosa de lo que ocurriría en realidad".