Estrategias para la Prevención de Infecciones Nosocomiales: actualización del Compendio SHEA/IDSA

Ahora, en 2014, la revista Infection Control and Hospital Epidemiology (ICHE) está publicando su actualización. Creemos que este compendio de documentos supone la más importante aportación metodológica del momento a los programas de Prevención y Control de Infecciones (PCI). Por ello os avanzamos en este blog un resumen de lo publicado hasta la fecha.

Os ofrecemos un resumen de aquellos aspectos estrictamente relacionados con nuestra especialidad: Higiene, Desinfección y Antisepsia. Cabe destacar que las medidas higiénicas, junto con la educación y la monitorización, parecen imponerse universalmente como actuaciones transversales en todos los programas de PCI.

Los artículos que hemos resumido son los siguientes:

1. El rol de las actualizaciones 2014 (Art. Complementario)

2.  Prevención de Bacteriemias Relacionadas con Catéter Central (BRCC)

3. Prevención de Infecciones de Herida Quirúrgica (IHQ)

5. Prevención de Transmisiones e Infecciones de SARM

6. Prevención de Infecciones por Clostridium difficile (CDI)

7. Estrategias Horizontales vs Verticales (Art. Complementario)

ICHE 2014;35(5):460-463

Algunas cifras USA:

• Las Infecciones Asociadas a la Asistencia Sanitaria (IAAS) son la 5ª causa de muerte en los hospitales de agudos.
• En USA eso supone 1,7 millones de infecciones y unos 99.000 fallecimientos anuales.
• El coste anual de las cinco principales IAAS para el sistema de salud USA ronda los 10 mil millones de dólares, sin contar sus costes sociales.
• Unos 23.000 fallecimientos anuales son atribuibles en USA a infecciones por Bacterias Multi-Resistentes (BMR).

La implementación de bundles preventivos ha demostrado ser una herramienta eficaz en la reducción de IAAS. Las IAAS son prevenibles en una alta proporción, pero el principal obstáculo es trasladar el conocimiento científico existente a su aplicación práctica, algo que requiere el esfuerzo conjunto de todos los organismos, empresas y personas implicadas.

La inversión económica en evidencia científica tiene su retorno en reducciones de costes y mejoras de la calidad sanitaria.

ICHE2014;35(7):753-771

El riesgo de BRCC en la UCI es especialmente alto, pero hay que recordar que:

• La mayoría de BRCC ocurren en realidad fuera de la UCI (porque se implantan muchos más catéteres centrales en cifras absolutas).
• Las medidas de Control y Prevención son aplicables a otros pacientes cateterizados, como los de hemodiálisis, intraoperatorios y oncológicos.
• No sólo los Catéteres Venosos Centrales (CVC) son susceptibles de infecciones graves, también lo son los arteriales periféricos.

- Higiene diaria con clorhexidina (CHG) de los pacientes críticos (Evidencia Nivel I)

• En hospitalizaciones prolongadas, la higiene diaria con CHG es también una medida preventiva plausible.
• El papel de la higiene regular con CHG fuera de las UCIs es aún discutido.
• Aunque su uso en bebés menores de dos meses y prematuros es aún discutido, está ampliamente extendido. FDA y APSA recomiendan tal uso con precaución.

- Higiene de manos previa a la inserción o manipulación del catéter (Evidencia Nivel II).

• Puede realizarse con solución hidroalcohólica o con jabón antiséptico y agua.
• El uso de guantes no obvia dicha higiene.

- Uso de un carro o kit específicos que incluyan todos los componentes necesarios para la inserción aséptica del catéter (Evidencia Nivel II).

- Preparación cutánea con clorhexidina alcohólica como antiséptico (Evidencia Nivel I).

• Aplicación al punto de inserción de una concentración de clorhexidina alcohólica superior al 0,5%.
• Debe dejarse secar el antiséptico antes de realizar la inserción.

- Desinfección de puertos y conexiones del catéter antes de su acceso (Evidencia Nivel II).

• Varios antisépticos pueden ser empleados, pero la CHG alcohólica parece tener un efecto más prolongado.
• Es precisa una intensa fricción mecánica durante al menos 5 segundos.

- Los CVC no tunelados requieren cambios de los apósitos transparentes y antisepsia con CHG del área de inserción, cada 5-7 días o cada vez que el apósito esté sucio, despegado o húmedo (Evidencia Nivel II).

- Uso de CVCs impregnados con antisépticos o antibióticos en pacientes adultos cuando las tasas o riesgos de BRCC sean superiores a lo esperable (Evidencia Nivel I).

- Utilización de apósitos impregnados con CHG en pacientes mayores de dos meses (Evidencia Nivel I). Aunque no está claro el beneficio adicional de esta medida si se practica la higiene diaria del paciente con clorhexidina, y viceversa.

- Uso de tapones protectores de puertos y conexiones impregnados con antiséptico (Evidencia Nivel I). Nota de Vesismin: hasta donde sabemos, este tipo de productos carecen por ahora del marcado CE imprescindible para su uso en Europa. Es preciso pues incidir aún más en la desinfección de puertos y conectores.

- Se comentan los riesgos teóricos de que la utilización profusa de CHG pueda promover las cepas bacterianas menos susceptibles a ésta. No hay, sin embargo, ensayos estandarizados para tal susceptibilidad. Además, dicho impacto clínico es desconocido respecto a las Gram Negativas.

- Es responsabilidad del personal sanitario y auxiliar asegurar el cumplimiento en todas las ocasiones de las prácticas básicas de Control y Prevención de Infecciones: higiene de manos, precauciones estándar y de aislamiento, y limpieza y desinfección de equipamiento y entorno del paciente.

- Se ofrecen criterios y ejemplos para la implementación de estrategias, la monitorización y reporte (interno y externo) de la adherencia a los procedimientos básicos, y de su incidencia en las tasas de infección.

ICHE 2014;35(6):605-627

- Preparación preoperatoria de la piel con un antiséptico en base alcohólica siempre que sea posible (Evidencia Nivel I).

• Los alcoholes son eficaces, pero carecen de efecto remanente, y están contraindicados en los casos en que no se sequen (riesgo de fuego p.ej. en presencia de pelo abundante), o para su aplicación en mucosas, ojos u oídos.
• El biocida más eficaz en combinación con dichos alcoholes (CHG o yodóforo) está aún por decidir.
• En ausencia de alcohol, es preferible la CHG, por su efecto remanente y actividad en presencia de materia orgánica.

- Implementación de políticas y procedimientos estandarizados basados en evidencia científica (Evidencia Nivel II).

• La probabilidad de IHQ depende de una combinación compleja de características del paciente, microbiológicas, y del procedimiento quirúrgico.
• Las primeras (características del paciente) no son modificables, pero incidir en las últimas (características del procedimiento) permite reducir las tasas de infección:

- Preparación y antisepsia del área quirúrgica y de las manos del equipo quirúrgico. - Adherencia a la Higiene de Manos, incluso por parte de los miembros no-cirujanos del equipo. - Reducción del tráfico innecesario en el quirófano. - Cuidado y mantenimiento adecuados del quirófano, que incluyen el tratamiento apropiado del aire, y una óptima limpieza y desinfección del equipamiento y del entorno.

- Cribado para S. aureus y descolonización de pacientes de alto riesgo, usualmente en procedimientos ortopédicos o cardiotorácicos (Evidencia Nivel II). La descolonización suele basarse en clorhexidina cutánea y/o mupirocina nasal.

- Lavado antiséptico de la herida quirúrgica (Evidencia Nivel II). Es una práctica común, aunque el antiséptico empleado puede cambiar. El más empleado hasta ahora ha sido la povidona diluida.

- Higiene pre-quirúrgica del paciente con CHG. Los baños con CHG reducen la colonización de la piel del paciente. Sin embargo, su papel en la reducción de IHQ no es aún claro. El máximo efecto antiséptico requiere alcanzar y mantener niveles suficientemente altos de CHG en la piel, por lo que los nuevos sistemas sin aclarado, basados en paños pre-impregnados, parecen prometedores.

.- Clorhexidina intra-nasal o faríngea, pre-operatoria.

.- Uso de bundles de medidas. Aunque son en general medidas favorables, los resultados han sido variables, en función de las medidas que los componen. Así pues, no hay aún consenso respecto a los componentes que debieran integrar un bundle eficaz.

- Es responsabilidad del personal sanitario y auxiliar asegurar el cumplimiento en todas las ocasiones de las prácticas básicas de Control y Prevención de Infecciones: higiene de manos, precauciones estándar y de aislamiento, y limpieza y desinfección de equipamiento y entorno del paciente.

.- Se ofrecen criterios y ejemplos para la implementación de estrategias, la monitorización y reporte (interno y externo) de la adherencia a los procedimientos básicos, y de su incidencia en las tasas de infección.

ICHE 2014;35(5):464-479

- Inserción de catéteres urinarios sólo cuando sean realmente precisos, y sólo durante el tiempo indicado (Evidencia Nivel II).

- Higiene de manos (criterios CDC u OMS) antes de la inserción (según técnica aséptica), y antes y después de la manipulación del área de inserción o del dispositivo (Evidencia Nivel III).

- Uso de guantes, gasas, esponjas y lubricantes estériles, de un solo uso. La solución de limpieza del tracto del meato puede ser estéril o antiséptica (Evidencia Nivel III).

- Desinfección previa del puerto de muestreo del catéter antes de la obtención de muestras de orina (Evidencia Nivel III).

- Higiene rutinaria: el empleo de soluciones antisépticas en el área externa del meato es innecesario (Evidencia Nivel III).

- Es responsabilidad del personal sanitario y auxiliar asegurar el cumplimiento en todas las ocasiones de las prácticas básicas de Control y Prevención de Infecciones: higiene de manos, precauciones estándar y de aislamiento, y limpieza y desinfección de equipamiento y entorno del paciente.

.- Se ofrecen criterios y ejemplos para la implementación de estrategias, la monitorización y reporte (interno y externo) de la adherencia a los procedimientos básicos, y de su incidencia en las tasas de infección.

ICHE 2014;35(7):772-796

• Los pacientes portadores contaminan su entorno y a los profesionales sanitarios que, a su vez, actúan como vectores a través de sus manos, prendas y equipamiento.

• El riesgo de adquisición de SARM es más alto en habitaciones previamente ocupadas por pacientes portadores.

- Promoción de las medidas de higiene de manos (criterios CDC u OMS) (Evidencia Nivel II).

- Precauciones de contacto con pacientes portadores, lo que no implica necesariamente aislamiento (Evidencia Nivel II).

• Del entorno del paciente, p.ej. mesillas, raíles, lavabos, etc.
• Del equipamiento, p.ej. estetoscopios, manguitos, etc.
• Monitorización objetiva de estas prácticas de higiene.

- Medidas de cribado

•  Cribado activo de portadores asintomáticos (Evidencia Nivel III): ello permite incorporarles también a las medidas de control adicionales (precauciones de contacto y descolonización).
• Cribado para SARM del personal sanitario (Evidencia Nivel III): ello permite no sólo el trazado epidemiológico de brotes, sino también estrategias activas para su descolonización.

- Medidas de descolonización

• Descolonización específica (ligada a cribado) (Evidencia Nivel II): especialmente útil en control de brotes. Basada en mupirocina nasal, con o sin baños de clorhexidina.
• Descolonización universal de pacientes críticos en la UCI (incluso neonatal), y otras unidades de alto riesgo (Evidencia Nivel I): horizontal, independiente de cribado. Basada en baños de clorhexidina, con o sin mupirocina nasal. El uso de la mupirocina incide específicamente en S. aureus (SARM y SASM), mientras que la higiene con CHG tiene efecto sobre otros patógenos y sobre el conjunto de IAAS en la UCI.

- Descolonización universal: falta dilucidar si la mupirocina incrementa los beneficios del lavado diario con CHG, y evaluar estas intervenciones fuera de las UCIs.

- Incremento de resistencias a la mupirocina y a la CHG: de impacto desconocido por ahora, aunque la primera está tipificada y ya ha sido reportada.

- Uso universal de guantes y batas: está por ver el efecto sobre multi-resistentes no-SARM, así como el incremento de beneficios en asociación con la descolonización universal.

- Es responsabilidad del personal sanitario y auxiliar asegurar el cumplimiento en todas las ocasiones de las prácticas básicas de Control y Prevención de Infecciones: higiene de manos, precauciones estándar y de aislamiento, y limpieza y desinfección de equipamiento y entorno del paciente.

- Se ofrecen criterios y ejemplos para la implementación de estrategias, la monitorización y reporte (interno y externo) de la adherencia a los procedimientos básicos, y de su incidencia en las tasas de infección.

- Se hace especial énfasis en la ejecución de programas de limpieza y desinfección ambientales:

• Análisis de equipos y superficies, responsables, frecuencia, desinfectantes adecuados y tiempos de contacto requeridos.

• Especial atención a las superficies de contacto más frecuente en el entorno del paciente.

• Desinfección de todo equipamiento portátil reutilizable.

• Los nuevos métodos no-touch (peróxido de hidrógeno, pulsos UV, superficies anti-microbianas) pueden aportar algunos beneficios, pero son caros, su eficacia clínica aún no tiene suficiente soporte y se trata de métodos suplementarios, nunca sustitutivos, de los rutinarios.

• Aunque se prioriza claramente el uso de paños de CHG 2% sin aclarado, no se excluye el de soluciones de lavado. Se advierte, sin embargo, que no aclarar soluciones al 4% puede ser irritante, pero que diluirlas disminuye su eficacia.

• Se comentan las consideraciones a tener en cuenta en la higiene con CHG: precauciones, uso neonatal, manchas en ropa, compatibilidad con otros productos de uso cutáneo, etc.

ICHE 2014;35(6):628-645

- Ya hoy, la CDI es una de las IAAS más frecuentes en USA, y con tasas crecientes en Canadá y Europa.

- Los pacientes de edad avanzada son los más afectados.

- También la severidad de las infecciones está en aumento: la cepa CD 027 es especialmente productora de toxinas.

- Clostridium difficile (CD) comparte algunas características epidemiológicas con otras BMR hospitalarias, pero se distingue por su formación de esporas. Ello reduce drásticamente su sensibilidad a los antisépticos y a la gran mayoría de desinfectantes.

- Precauciones de contacto en pacientes infectados (preferentemente en habitaciones individuales):

• Higiene de manos (Evidencia Nivel III)
• Uso de guantes (Evidencia Nivel II)
• Uso de bata (Evidencia Nivel III)
• Habitación individual (Evidencia Nivel III)

• Las superficies más contaminadas están en el interior de la habitación: mobiliario, equipamiento clínico y otras superficies habitualmente tocadas por paciente y/o cuidador.
• Los equipos deben ser preferentemente empleados en exclusiva por un paciente y en su habitación. Cuando ello no sea posible, es necesaria una desinfección estricta entre pacientes.
• Aunque no está clara la necesidad de inactivar las esporas, se usarán preferentemente soluciones desinfectantes con capacidad esporicida testada en las condiciones de uso y tiempos de contacto requeridos.
• Desarrollo de protocolos específicos para la limpieza y desinfección de equipamiento y entorno.
• Es preciso evaluar la adherencia a esos protocolos, y se refieren las herramientas.
• Dada la alta rotación del personal de limpieza, es preciso educarles con frecuencia en las técnicas de limpieza y desinfección para la prevención de CDI.

- Monitorización de la adherencia a la higiene de manos (criterios CDC u OMS) (Evidencia Nivel III).

• Las soluciones hidroalcohólicas no son esporicidas, pero su uso tampoco ha causado aumentos en las tasas de CDI, por lo que la controversia de su uso sigue sin elucidar.
• De todas formas, el uso adecuado de guantes ya reduce de por sí esa vía de transmisión.

- Medidas para minimizar la transmisión de CD entre personas

• Intensificar la evaluación de la adherencia a las precauciones de contacto e higiene de manos (Evidencia Nivel III).
• Durante brotes, o con CDI hiperendémica, puede adoptarse la higiene de manos con agua y jabón a la salida de la habitación (Evidencia Nivel III), pero:

- Sustituir soluciones hidroalcohólicas por jabonosas no antisépticas reduce la eficacia frente a bacterias no esporulantes. - El lavado jabonoso de manos tampoco reduce tanto la carga de esporas. - El uso de guantes ya reduce la contaminación de las manos con CD.

• Colocar todos los pacientes con diarrea bajo precauciones de contacto hasta que se confirme o no la CDI (Evidencia Nivel III).
• Prolongar las precauciones de contacto de pacientes con CDI hasta su alta, aunque ya no muestren síntomas (Evidencia Nivel III).

- Medidas para minimizar la transmisión de CD desde el ambiente

• Evaluar la adecuación de la higiene de la habitación (Evidencia Nivel III).
• Aspectos importantes a evaluar: dilución de productos, técnica empleada, superficies de mayor contacto, frecuencia de recambio de elementos de limpieza, etc.
• La monitorización mediante el uso de rotuladores fluorescentes o de la luminiscencia de ATP es eficaz para mejorar los resultados de la limpieza y desinfección, pero no es medida específica de la reducción de esporas de CD. Y los medios basados en cultivo de esporas no son recomendables.
• Empleo de soluciones desinfectantes esporicidas (usualmente clorados) para la higiene ambiental (Evidencia Nivel III). Decidir e implementar los productos, modo de uso, protocolización de la limpieza, compatibilidad con materiales y presencia de personas, etc., puede ser complejo, y requiere análisis y acuerdo entre las partes implicadas.

- Uso de guantes y bata por parte de los familiares de los pacientes. Como mínimo, éstos deben ser instruidos en la higiene de manos.

- Hay disponibles nuevos métodos no-touch (peróxido de hidrógeno y pulsos UV) que muestran eficacia esporicida en condiciones de uso pero, nunca eliminan la necesidad de limpiar manualmente las superficies sucias. Además, la aplicación manual de productos esporicidas ya puede dar excelentes resultados, por lo que la conveniencia de incorporar estos nuevos métodos a la práctica clínica está aún por resolver.

- Es responsabilidad del personal sanitario y auxiliar asegurar el cumplimiento en todas las ocasiones de las prácticas básicas de Control y Prevención de Infecciones: higiene de manos, precauciones estándar y de aislamiento, y limpieza y desinfección de equipamiento y entorno del paciente.

- Se ofrecen criterios y ejemplos para la implementación de estrategias, la monitorización y reporte (interno y externo) de la adherencia a los procedimientos básicos, y de su incidencia en las tasas de infección.

Las estrategias de prevención de infecciones nosocomiales siguen dos caminos conceptuales:

Aproximaciones verticales, basadas en la vigilancia activa de patógenos concretos y en medidas específicas para evitar su transmisión.

Aproximaciones horizontales, procedimientos estandarizados y universales, inespecíficos y, por tanto, eficaces contra una amplia gama de microorganismos. Básicamente, se trata de medidas higiénicas.

Ambas estrategias no son mutuamente excluyentes, pero la mayoría de expertos opinan hoy que, dada la diversidad de potenciales patógenos nosocomiales, las estrategias horizontales suelen ofrecer relaciones coste/eficacia más ventajosas para los hospitales.

Así pues, la posición de los autores es la de asegurar la adherencia a las medidas horizontales básicas:

• Higiene de manos
• Gestión del uso de antibióticos
• Descontaminación del entorno del paciente
• Descolonización universal en aquellas áreas y situaciones en que el riesgo lo justifique

Y practicar vigilancia activa y otras medidas verticales cuando se trate de patógenos epidemiológicamente relevantes de nueva aparición y/o poco habituales, o bien para controlar brotes de patógenos concretos.

Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

Infectious Diseases Society of America (IDSA)

American Hospital Association (AHA)

Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC)

The Joint Commission

www.shea-online.org/PriorityTopics/CompendiumofStrategiestoPreventHAIs.aspx