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Wundbehandlung

Die Wundbehandlung spielt eine zentrale Rolle insbesondere bei chronischen Wunden. Generell lässt sich diese in 7 zentrale Bereiche einteilen:

 

Wundanamnese

Die Wundbehandlung beginnt grundsätzlich mit einer ausführlichen Wundanamnese. Sie dient dazu, die möglichen Einflussfaktoren auf die Wundheilung zu identifizieren, um die Wunde anschließend fachgerecht versorgen zu können. Folgendes sollte hierbei untersucht oder erfragt werden:

  • Alter und Mobilität des Patienten
  • Wundklassifikation
  • Schweregrad der Wunde
  • Entstehungsursache
  • Begleiterkrankungen
  • Schmerzen
  • Medikamente
  • Bestehender Impfschutz (beispielsweise Impfschutz gegen Tetanus oder Tollwut)

Wundreinigung

Die Wundreinigung ist einer der ersten und wichtigen Maßnahmen bei der Wundversorgung. Primäres Ziel ist dabei die Entfernung von Belägen, um eine gute Beurteilung der Wunde und des umgebenden Bereiches zu ermöglichen. Gleichzeitig wird mithilfe der Reinigung eine Keimreduktion erzielt. Geruchsmanagement und Exsudatmanagement spielen eine ebenso wichtige Rolle bei der Reinigung wie die Wundbettvorbereitung.
Abhängig von der Wundsituation können unterschiedliche Formen der Wundreinigung erforderlich werden. Eine frische oberflächliche Schürfwunde ist vermutlich anders zu reinigen als ein chronisch bestehendes Druckgeschwür. Die Wunde kann auch
mit Hilfe von Spüllösungen mechanisch gereinigt werden. Bei der Wundspülung werden „Abfallprodukte“ wie Nekrosepartikel, Exsudat, Zelltrümmer, Beläge und Biofilm entfernt. Es gibt eine Reihe von gebrauchsfertigen Produkten. Besonders geeignet sind konservierte Wundspüllösungen, wie die octenilin® Wundspüllösung. Der Einsatz von Leitungswasser zur Wundreinigung ist unter Experten aufgrund eines möglichen Keimeintrages in die Wunde stark umstritten. Idealerweise verwendet man zur Wundspülung ein steriles Produkt. Um die Wundreinigung möglichst atraumatisch durchzuführen, kann die Wundspüllösung abhängig vom Produkt vor der Anwendung auf Körpertemperatur angewärmt werden. Die Wunde wird dann nicht ausgekühlt. Bei Temperaturen unter 28°C kann eine Wundheilung verzögert werden.

Beim chirurgischen Debridement werden mit einem Skalpell, einer Pinzette oder Ringkürette Nekrosen und Beläge von der Wunde entfernt. Abhängig vom erforderlichen Ausmaß des Debridements, kann eine Narkose oder eine Lokalanästhesie erforderlich sein.

Für das biochirurgische Debridement werden Fliegenlarven genutzt, häufig die Larve der einheimischen grünen Schmeissfliege (Lucilia sericata). Die Larven sondern ein Sekret ab, welches Nekrosen und Beläge in der Wunde auflöst.

Beim autolytischen Debridement werden Hydrogele auf die Wunde aufgebracht, um Nekrosen und Beläge aufzuweichen. Die zugeführte Feuchtigkeit fördert das Zellwachstum. Nach Lösung der Nekrosen und Beläge, können diese leicht aus der Wunde gespült werden. Konservierte Hydrogele schützen zusätzlich vor einem weiteren Keimeintrag von außen.

Für das mechanische Debridement wird eine sterile Kompresse zur Entfernung von abgestorbenem Gewebe und Belägen genutzt.

Beim enzymatischen Debridement verflüssigen Enzyme in Kombination mit körpereigenen Proteinen bestehende Nekrosen und Beläge. Die Bedeutung dieser Form des Debridements ist bei Experten umstritten.

Wundbeurteilung

Erst nachdem die Wunde gründlich gereinigt wurde, kann sie sachgemäß beurteilt werden. Dieser Schritt der Wundbehandlung ist maßgeblich für die Wahl der richtigen Therapie. Folgende Faktoren sollten nach Entfernung des Verbands untersucht werden:

  • Wundgröße (Länge, Breite, Tiefe der Wunde)
  • Wundstadien (Nekrose, Fibrin, Granulation)
  • Wundbett
  • Exsudat (Nass, Feucht, Trocken)
  • Zeichen einer Infektion (Kontamination, Kolonisation, Infektion)
  • Wundrand (Irritation, Mazeration)
  • Beschaffenheit der Wundumgebung (Irritation, Ödembildung, Feuchtigkeit)
  • Wundgeruch
  • Schmerzen (Stärke, Lokalisation, Schmerzqualität)

Wundabstrich

Der Wundabstrich ist eine Möglichkeit des Keimnachweises. Er kann bei Verdacht, beim Risiko oder bei Anzeichen einer Wundinfektion durchgeführt werden. Die Entnahme des Abstrichs sollte vor der Reinigung der Wunde erfolgen.
Es gibt verschiedene Entnahmetechniken des Wundabstrichs, beispielsweise die Methode nach Levine oder den „Essener Kreisel “.

Wundinfektion

Anzeichen

Die klassischen Zeichen einer Entzündung finden sich häufig auch bei Wundinfektionen:

  • Rötung = lateinisch (lat.) rubor
  • Überwärmung = lat. calor
  • Schwellung = lat. tumor
  • Schmerz = lat..dolor
  • eingeschränkte Funktion = lat. functio laesa

Die Wundinfektion kann lokal begrenzt sein und führt meist zu Wundheilungsstörungen. Zusätzlich zu örtlichen Entzündungszeichen können allgemeine Symptome wie beispielsweise Fieber, Schüttelfrost, Lymphknotenschwellungen oder eine Erhöhung der Zahl der weißen Blurkörperchen (Leukozytose) hinzukommen. Wenn sich die örtliche Wundinfektion ausweitet, kann dies im schlimmsten Fall zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führen.
Wundinfektionen können durch verschiedene Mikroorganismen verursacht werden wie Viren, Pilze und Bakterien.

Zu den bedeutsamsten Problemkeimen in der Wunde gehören:

  • Staphylococcus aureus / Methicilin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA)
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Enterokokken
  • Escherichia coli
  • Streptococcus pyogenes

Antisepsis bzw. Antiseptik

Unter dem Begriff Antisepsis bzw. Antiseptik versteht man alle antimikrobiellen Maßnahmen zur Beseitigung von Krankheitserregern mit dem Ziel der Verhinderung oder Beseitigung einer Infektion. Auch die Desinfektion einer Wunde hat dieses Ziel.

Viele Antiseptika wirken, indem sie die Zellwand eines Krankheitserregers zerstören bzw. denaturieren und den Stoffwechsel des Erregers bis zum Zelltod stören. Antiseptika haben im Vergleich zu Antibiotika den Vorteil, dass eine Resistenzbildung deutlich seltener auftritt, bei einigen Antiseptika quasi nicht besteht. Moderne Antiseptika weisen eine hohe therapeutische Breite und gute Verträglichkeit auf und sind im Gegensatz zu Antibiotika bei bestimmten klinischen Indikationen auch für den Präventiv-Einsatz geeignet. Mithilfe dieser Maßnahmen können so in vielen Fällen langwierige Behandlung verhindert werden. Die Indikation zur Antiseptik ist abhängig vom Stadium, der Schwere, Lokalisation und dem Grad der Kontamination / Infektion der Wunde.

Indikationen für Wundantiseptik:

  • Infizierte Wunden
  • Infektionsgefährdete Wunden
  • Ischämische Wunden
  • MRSA besiedelte Wunden
  • Traumatische Wunden
  • Schlecht heilende Wunden

In der heutigen Wundbehandlung werden im Grundsatz lokal begrenzte Infektionen lokal mit Antiseptika behandelt. Wundinfektionen mit beginnender Ausbreitung der Infektion im Körper bis hin zur Sepsis werden mit systemischer Antiiinfektivagabe (z.B. Antibiotika) ggf. in Kombination mit Antiseptika behandelt. Es gibt allerdings auch klinische Situationen, in denen eine rasche Ausbreitung der Infektion möglich ist und die daher frühzeitig mit Antiiinfektiva therapiert werden. Der Behandler wird individuell entscheiden, welche Therapie im Einzelfall beim Patienten erforderlich ist.

Anforderungen an moderne Wundantiseptika:

  • Breites Wirkungsspektrum
  • Rascher Wirkungseintritt
  • Keine Störung der Wundheilung
  • Möglichst geringe Resorption
  • Wirksam auch unter hoher Blut- und Eiweißbelastung
  • Wässrig basiert
  • Wirksame Bestandteile in möglichst geringer Konzentration
  • Schmerzfreie Applikation
  • Keine toxischen / allergisierenden Substanzen
  • Keine Resistenzentwicklung
  • Farblos
  • Keine Gegenanzeigen bei Schwangerschaft/Stillzeit/Kindern

Anerkannte Publikationen empfehlen daher für akut infizierte Wunden die Anwendung von Octenidin oder PVP-Jod. Mittel der ersten Wahl für die Behandlung von chronischen Wunden sind Octenidin oder Polyhexanid.

Entbehrliche Wirkstoffe sind:

  • Lokale Antibiotika (begrenztes Wirkungsspektrum, zytotoxisch, Allergiepotential, Resistenzproblematik)
  • Chlorhexidin (Wirkungsschwächen bei Gram-negativen Keimen, zytotoxisch, mutagen, neurotoxisch, Resistenzen bekannt)
  • Ethacridinlactat (unzureichende Wirksamkeit, Resistenzen möglich, granulationshemmend, allergen, in vitro mutagen)
  • Wasserstoffperoxid (unzureichende Wirksamkeit, zytotoxisch, Inaktivierung durch Blut)
  • Farbstoffe (unzureichend wirksam, lokal unverträglich, z.T. systemische Risiken)
  • Benzalkoniumchlorid (zytotoxisch, Resorption, Resistenzen)
  • Silbersulfadiazin (Resistenzentwicklung, zytotoxisch, systemische Risiken, allergen, verstärkte Verschorfung)
  • Organisch Quecksilberverbindungen (systemische Nebenwirkungen, Umweltbelastung)
  • 8-Chinolinol (unzureichend wirksam, mutagen, neurotoxisch, allergen)

Traditionelle vs. feuchte Wundbehandlung

Früher glaubte man, dass Wunden optimal heilen, wenn man sie trocken behandelt. Das „Austrocknen“ der Wunde und die Bildung von Schorf wurden als positive Zeichen der Wundheilung gewertet. Die Nachteile der traditionellen Wundbehandlung liegen heute auf der Hand. Zum einen wurde die notwendige Zellernährung unterbrochen, die Proliferation wurde herabgesetzt und auch eine Zellmigration wurde unterbunden. Zudem waren die Verbandswechsel durch das Verkleben des Verbands mit der Wunde häufig traumatisch.

Inzwischen gibt es einen Paradigmenwechsel in der Wundbehandlung: Die optimale Wundbehandlung wird feucht durchgeführt. Bei der feuchten Wundbehandlung sind physiologische Bedingungen für die Wundheilung geschaffen: Neue Zellen können sich besser bilden, vermehren und wandern. Wichtig ist dabei auch das richtige Exsudatmanagement. Ziel ist die Aufnahme von überschüssigem Wundexsudat bei gleichzeitiger Förderung eines idealfeuchten Wundmilieus. Der Wundverband sollte einen Gasaustausch gewährleisten und der Verbandswechsel möglichst atraumatisch durchführbar sein. 

Wundverband

Der sinnvolle Einsatz von Wundauflagen ist abhängig vom individuellen Zustand der Wunde und sollte in Abhängigkeit vom gewünschten Therapieziels stadiengerecht in der jeweiligen Wundheilungsphase erfolgen.

Wundauflagen in der Exsudationsphase
Die Hauptziele der frühen Phase der Wundheilung sind die Wundbettvorbereitung und das Exsudatmanagement. Hydrogele können sowohl in Gelform als auch auf eine Trägerfolie aufgebracht eingesetzt werden. Neben ihren reinigenden Eigenschaften (autolytisches Debridement) fördern sie durch das Feuchthalten der Wunde die Bildung von Granulationsgewebe. Die Kontrolle einer übermäßigen Exsudation kann mit Hilfe von flüssigkeitsbindenden Faserverbänden, wie z. B. Alginaten und Hydrofasern, oder Saugkompressen, wie Schaumverbänden und Superabsorbern, erreicht werden. Die Faserverbände zeichnen sich dadurch aus, dass sie verhältnismäßig große Mengen Flüssigkeit aufnehmen (bis zum 20fachen des Eigengewichtes) und sich dabei in ein Gel umwandeln, dass eine ausreichende Feuchtigkeit der Wundoberfläche gewährleistet und auch zum Tamponieren von Wundhöhlen geeignet ist. Die Faserverbände sind v. a. zur Kontrolle von mäßiger bis mittelstarker Exsudation geeignet und sollten mittels eines Sekundärverbandes fixiert werden. Bei mittlerer bis starker Exsudation empfiehlt sich der Einsatz von Polymerschaumverbänden. Je nach Exsudatmenge ist u. U. ein täglicher Verbandwechsel durchzuführen, da das im Schaumverband aufgenommene Exsudat auf Druck wieder abgeben werden kann. Die sogenannten Superabsorber bestehen aus Polymeren, die in ein Vlies eingearbeitet ist. Solche Polymere sind u. a. auch in Babywindeln zu finden und können große Flüssigkeitsmengen aufnehmen, die sie auch auf Druck nicht wieder abgeben. Die Superabsorber sind für besonders für stark exsudierende Wunden geeignet.

Wundauflagen in der Granulations- und Epithelisierungsphase
In der Granulationsphase stehen der Schutz des sich bildenden Granulationsgewebes und die Vorbereitung der Epithelisierung der Wunde im Vordergrund. Die weiche Struktur der Polymerschaumverbände bietet einen guten mechanischen Schutz. In Kombination mit Hydrogelen kann bei trockenen Wunden das für die Wundheilung optimale feuchte Klima sichergestellt werden. Der Verbandswechsel ist abhängig vom individuellen Zustand der Wunde. Durch den Einsatz von transparenten Folienverbänden kann die Wunde ohne Entfernung des Verbandes beurteilt werden. Aufgrund ihrer Semipermeabilität gewährleisten diese Verbände einen ausreichenden Gasaustausch, während sie gleichzeitig einen Schutz vor Kontaminationen von außen bieten.

Kompakt Wundbettvorbereitung („TIME“)
2003 hat eine internationale Expertengruppe unter dem Akronym „TIME“ ein systematisches Konzept zum Management chronischer Wunden vorgestellt (Schultz et al., 2003, Leaper et al., 2012).

Tissue: Beurteilung und Debridement von nicht-vitalem Gewebe und Fremdmaterial (z. B. nekrotisches Gewebe, altes Verbandmaterial, Biofilm, Beläge) auf der Wundoberfläche.

Infektion/Inflammation: Beurteilung der Infektions- und Entzündungszeichen und einleiten von Maßnahmen zu deren Behandlung (z. B. topische Anwendung von Antiseptika, systemische Gabe einer Antibiose).

Moisture imbalance: Beurteilung und Management des Wundexsudats; Einsatz geeigneter Wundauflagen.

Edge of wound: Beurteilung des Wundrandes und der umgebenden Haut (mit besonderer Rücksicht auf nicht fortschreitende oder unterminierte Wundränder).

Zusammenfassung:
Hydrogele: „Allrounder“ zur Feuchthaltung / Wundreinigung
Alginate: optimal zur Förderung der Granulation
Schaumverbände: Flüssigkeitsaufnahme, mechanischer Schutz
Folienverbände: Schutz vor Nässe, Fixierung   

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